来源: 云南省民政厅 

云民福〔2018〕5号

各州市民政局、财政局：

　　为切实增强全省养老服务机构的服务保障功能，不断提高其风险应对和善后处置能力，促进养老服务业持续健康发展，根据《云南省养老服务体系建设“十三五”规划》《云南省人民政府办公厅关于支持社会力量发展养老服务业的实施意见》等有关文件的精神，我省决定在全省范围内推行养老机构综合责任保险，现结合我省实际，提出以下意见：

　　一、重要意义

　　近年来，我省养老机构发展较快，特别是社会办养老机构已呈加速发展趋势，今后将逐步成为机构养老的主体，为越来越多的老年人提供多层次、多样化的养老服务，但由于老年人易发意外伤害事故，给养老机构带来潜在的经营风险。建立养老机构责任保险制度，有利于强化养老机构责任意识和保险意识，降低运营风险，维护老年人的合法权益，加强养老服务环境建设，推动社会力量参与养老服务，加快云南养老服务业发展，积极应对我省人口老龄化的严峻挑战，维护社会和谐稳定。

　　二、基本原则　

　　（一）政府引导、多方参与。通过政府财政资金或福彩公益金补助，鼓励并引导保险公司、保险经纪公司、养老机构等多方参与，为养老机构健康可持续发展提供保障。

　　（二）突出分益、完善机制。引导保险公司重视社会效益，发挥“大数法则”优势，充分整合政府部门、社会组织和企业等各方资源，形成保险价格、服务等多方面的竞争机制，构建协调配合、合作共赢的发展格局。

　　（三）统一投保、扩大受益。按照“低保费、保床位、省统保”的原则，制定统一保险方案，采取统一优选，统一投保，努力使保障范围更加全面，保险费用更趋合理，确保全省养老服务机构所获赔付标准一致，实现共同受益。

　　（四）市场运作、专业管理。养老机构责任保险的推行按照市场化运作方式，委托专业保险经纪公司做好保险方案设计、保险项目推广、风险评估等工作，通过统一招标，中标保险公司承保，实现投保养老机构责任风险的有效规避。

　　三、保险范围

　　养老机构责任保险主要保障以下方面：

　　（一）意外伤残或身故责任。在保险期限内，与养老机构签订服务合同的服务对象，因在养老服务机构责任范围内发生意外事故遭受人身伤害或身故的，依照中华人民共和国法律应由养老服务机构承担的经济赔偿责任，由保险公司按照约定负责赔偿。

　　（二）意外医疗责任。意外伤害医疗保险责任适用损失补偿原则，若服务对象已经从医疗保险基金或医疗救助资金获得相关医疗费用补偿的，保险公司仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。

　　（三）法律费用。保险事故发生后，养老机构因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由养老机构支付的仲裁或诉讼等相关费用，保险公司按照约定负责给付。

　　（四）第三者责任。在养老机构责任范围内，由于养老机构的疏忽过失而给第三者造成人身伤害，由保险公司按照约定负责赔偿。

　　（五）骨折保险金。遭受人身伤害事故导致服务对象身体骨折，按照骨折保险金比例表予以赔付。

　　（六）住院津贴。遭受意外伤害事故住院的，自服务对象住院发生之日起，保险公司按照约定给付意外伤害住院津贴，最高累计180天。

　　（七）施救费用。发生保险事故时，养老服务机构为防止或减少服务对象的人身伤害所支付的合理的、必要的施救费用，由保险公司按照约定负责给付。

　　养老机构雇主责任保险主要保障以下方面：

　　（一）意外伤残或身故责任。在保险期限内，养老机构的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外人身伤害或身故的，依照中华人民共和国法律应由养老服务机构承担的经济赔偿责任，由保险公司按照约定负责赔偿。

　　（二）意外医疗责任。意外伤害保险责任适用补偿原则，若雇员已经从医疗保险基金或医疗救助资金获得相关医疗费用补偿的，保险公司仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。

　　（三）法律费用。保险事故发生后，养老服务机构因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由养老服务机构支付的仲裁或诉讼等相关费用，保险公司按照约定负责给付。

　　（四）误工费用。在保险期限内，因保险责任范围内的保险事故导致雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险公司依据出险前三个月平均月工资，按照约定补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天。

　　四、保障对象

　　（一）各级国办养老服务机构（包括养老院、社会福利院、老年公寓、老人护理院、农村敬老院、光荣院等养老服务机构）。

　　（二）经云南省民政部门设立许可、取得《养老机构许可证》并依法办理登记手续的社会兴办养老机构（含公建民营）。　　

　　以上机构都可自愿投保综合责任保险，投保人和被保险人均为养老机构。

　　五、保费及补贴

　　云南省养老机构综合责任保险标准保费根据政府采购公开招标结果确定：

　　综合责任险：160元/床/年

　　雇主责任险：160元/人/年

　　养老机构责任险方面，针对云南省民政兜底供养老人（特困供养老人、优抚老人）由福利彩票公益金全额补贴；对社会老人由福利彩票公益金按80%给予补贴，机构自担20%，投保床位数按照实际入住床位数计算。

　　雇主责任保险方面，对公建公营的养老机构内工作人员，由福利彩票公益金全额补贴；对社会力量兴办的养老机构内工作人员，由福利彩票公益金按80%给予补贴，机构自担20%，投保人数按照机构投保名单计算。

　　在以后的招标周期内逐步下调福彩公益金补贴比例。

　　六、招投标保险周期

　　保险经纪公司、保险公司均通过招投标方式确定，保险周期暂定为三年，到期后通过招投标方式重新选择保险公司。

　　七、职责分工

　　（一）省民政厅负责养老机构责任保险的组织工作，审核全省养老机构床位投保数量，并做好年度福彩公益金补贴资金的预算。拟定操作流程并督促做好养老机构的投保及理赔工作。

　　（二）省财政厅负责根据预算情况足额补助养老机构综合责任保险补贴资金（福彩公益金），及时核拨至省民政厅。

　　（三）保险监管部门负责指导保险服务机构推进服务创新，加强诚信建设，增强为老年人和养老机构服务的意识，引导保险服务机构加强养老机构责任保险业务管理和风险管理，充分利用专业化风险管理手段防范和化解养老机构服务风险。督促保险公司落实合同约定，履行赔付责任。

　　（四）各市（州）民政部门负责引导动员所辖养老机构的参保工作，审核养老服务机构床位投保数量，协助保险经纪公司组织、指导养老机构与保险公司签订责任保险合同，开展相关培训活动。

　　（五）养老机构作为责任保险的责任主体和实施主体，与保险公司签订保险合同，负责提供床位使用和参保床位数量情况。发生赔案时第一时间向保险经纪公司和保险公司报案，并配合保险公司进行事件调查。提出索赔申请后，养老机构应按合同要求收集相关资料，提交保险公司审核，直至索赔兑现。

　　（六）保险经纪公司负责制定保险方案、协助招标保险公司、组建共保体、签订保险服务协议、组织投保培训、理赔培训、协助投保养老机构理赔、搜集案例制作报表、监督保险公司理赔服务、续保服务等工作。

　　八、工作要求

　　各相关部门要充分认识推进养老机构综合责任保险的重要作用和积极意义，协同配合，尽快部署落实保险实施工作。

　　（一）高度重视，积极动员。各级民政、财政部门要高度重视养老机构责任保险推行工作，结合当地实际情况制定推进方案，做好动员布置和情况通报工作。要进一步加强养老机构责任保险的宣传工作，积极开展相关保险知识的普及和培训，提高养老服务行业保险意识。要鼓励养老服务机构通过参保，提高自身抗风险能力，力争实现当地养老服务机构责任保险全覆盖。

　　（二）健全机制，协同推进。各级民政、财政部门要加强沟通与协调，积极探索促进养老服务业和保险业深层次合作的有效方式，逐步建立有效的养老服务纠纷信息通报制度和定期会商制度，协商解决养老机构责任保险开展过程中出现的问题。要定期通报保险行业理赔相关数据及风险管理方面的意见建议，提出养老机构风险管理和安全服务改进措施。

　　（三）强化措施，规范管理。要加大督促检查力度，指导养老机构健全各项规章制度，加强行业自律管理。坚持源头治理，明确养老机构负责人是安全服务第一责任人，以落实机构责任为重点，完善风险管理机制，最大限度地杜绝重大责任事故发生，提高行业服务水平。各养老机构要严格遵守保险协议约定，按期支付保险费，不得向入住老年人另行收取责任保险费，严禁截留挪用保险赔偿金。入住老年人发生保险责任事故后，保险公司应当按照协议约定，及时办理赔付手续，协助做好善后处理工作。

　　本意见自下发之日起施行。

　　                                                           云南省民政厅              云南省财政厅

　　                                                                   中国保监会云南监管局

　　                                                                        2018年3月20日